Intervistiamo la Dott.ssa Claudia Iannetti:
Dott.ssa Iannetti, ci può fare una breve introduzione su di lei, il suo percorso professionale e la sua esperienza?
Sono Claudia lannetti e lavoro da più di ventitré anni presso la Clinica Universitaria di Innsbruck, anche se, come suggerisce il mio nome, sono di origini italiane ed, in particolare, abruzzesi. Mi sono laureata presso l’università „G. D’Annunzio” a Chieti e successivamente ho frequentato la scuola di specializzazione in Chirurgia Generale a Modena e Reggio Emilia.
Dopo i primi tre anni e mezzo di specialità, ho deciso di trasferirmi in Austria, seguendo la mia passione legata ai trapianti. Il mio capo di allora, il Professor Raimund Margreiter, era un pò il pioniere dei trapianti in Europa ed amava allo stesso tempo la chirurgia senologica, argomento con cui ha conseguito l’abilitazione scientifica.
Avendo lui come Maestro, mi sono ritrovata a far parte del gruppo senologico, aiutando dapprima come specializzanda ed in seguito come specialista. Dal 2020 sono responsabile dell’ Unità Senologica della Clinica Chirurgica Universitaria.
La nostra è una struttura un pò particolare rispetto alle cliniche standard, perché le pazienti vengono seguite dalla prevenzione alla diagnosi, dalla terapia ai controlli successivi. Coloro alle quali viene diagnosticato un tumore al seno sono quindi assistite sempre dalla stessa equipe medico-infermieristica: di conseguenza vi è un referente fisso. Il chirurgo non si limita al solo intervento, ma è coinvolto in tutte le fasi della malattia. Questo è fondamentale per avere un quadro clinico completo della paziente. E non solo. Nella nostra filosofia, vogliamo curare non solo il tumore secondo le linee guida internazionali, ma vogliamo anche prenderci cura della donna nella sua interezza. La donna con le sue paure, le sue incertezze, le preoccupazioni riguardo al proprio futuro. La donna, la madre, la moglie, la nonna. Colei che teme i cambiamenti che avverranno al proprio corpo a causa dell’intervento chirurgico e delle terapie mediche a cui verrà sottoposta.
Durante questo cammino si instaura un rapporto molto stretto con le nostre pazienti. Le decisioni vengono prese insieme. Non mancano le lacrime di dolore, ma anche quelle di gioia.
Come insegnava il grande Professor Veronesi
“È facile togliere un tumore al seno, ma bisogna anche toglierlo dalla mente, dal pensiero, e
curare la ferita che si è creata anche a livello della psiche”.
Se un paziente ti fa un cenno e ti dice di fermarti, tu – medico – devi fermarti e ascoltarlo, senza fretta, fino alla fine, e completamente.
Dove si colloca la figura dell’oncologo all’interno del Suo team?
La paziente o il paziente (perché il cancro al seno colpisce con l’1% anche gli uomini) vengono discussi in ambito interdisciplinare.
Qui si incontrano anche le figure del ginecologo, del radiologo, del medico nucleare, del radioterapista, dell’oncologo e del genetista. A Innsbruck il tumore al seno viene trattato dai ginecologi e dai chirurghi, i quali accompagnano il paziente durante l’intera terapia, sia chirurgica che medica, assumendo così anche le mansioni che tradizionalmente sono coperte dall’oncologo. Così per esempio, il chirurgo stesso decide il tipo di chemioterapia necessaria e accompagna il paziente anche durante questa fase della malattia. Per questa peculiarità del nostro Centro, mi piace definirmi un chirurgo ibrido, spaziando dall’operare all’effettuare terapie sistemiche.
Fondamentali, per capire il tipo di terapia sistemica più adatta, sono le caratteristiche del tumore. A differenza di quanto si faceva in passato, infatti, oggi si cerca sempre più di scegliere terapie mirate. Non tutti i tumori al seno sono uguali. La biologia individuale li rende molto eclettici. Dal 1998 è stata introdotta la terapia neoadiuvante (preoperativa) ed ancora, dal 2006 , per la cura della malattia in fase precoce, esiste la terapia con anticorpi.
Tutto questo ha permesso di ridurre fino al 40% la necessità di effettuare mastectomie a favore di interventi meno demolitivi con conservazione del seno.
Anche la chirurgia ascellare ha subito grazie a quest’approccio un’importante svolta. Oggi si asportano tutti i linfonodi ascellari solo con un intento terapeutico.
Qual è il suo ruolo a capo dell’unità di senologia?
Il mio ruolo, quindi, consiste nell’individuazione della terapia migliore in relazione alla paziente che mi sta di fronte.
Ad esempio, quando le pazienti arrivano con una storia familiare di cancro al seno o all’ ovaio, è importante escludere la presenza di una mutazione genetica (ad esempio BRCA). Questa diagnosi viene fatta dal genetista con un semplice prelievo di sangue. Inoltre oggigiorno è anche possibile valutare tale mutazione sul prelievo istologico. Nel caso di una mutazione genetica BRCA, si sconsiglia alle pazienti, soprattutto se molto giovani, una terapia chirurgica conservativa (che necessita sempre di una successiva radioterapia). Al contrario si suggerisce di preferire la rimozione intera del seno malato, associata ad una ricostruzione immediata con protesi in silicone o tessuto autologo.
Non sono poche le famiglie in cui è presente una mutazione genetica, che rende i familiari portatori predisposti a sviluppare nel corso della vita un tumore al seno od all’ ovaio. Queste donne possono decidere se sottoporsi regolarmente a controlli intensivi (di solito due volte l’anno, sotto forma di esami del sangue, ecografia e risonanza magnetica). In questi casi si cerca di escludere, quando possibile, una diagnostica che utilizza radiazioni, in modo da ridurre il rischio radiogeno su cellule già mutate. In alternativa, si propone una terapia preventiva con asportazione profilattica dei seni associata ad una ricostruzione immediata.
Questa è comunque una scelta molto coraggiosa, in quanto anche se il risultato estetico è molto soddisfacente, non sara’ possibile preservare la stessa sensibilità di un seno naturale.
L’evoluzione della chemioterapie nel tempo
Inizialmente la chemioterapia esisteva esclusivamente in modalità adiuvante ossia postoperatoria.
Questa veniva eseguita, come ancora lo si fa oggi per la cura di molti tumori, in situazioni localmente avanzate, quando la resezione chirurgica non garantisce una sicura guarigione. Oggi nella terapia del cancro al seno la chemio- e l’immunoterapia rientrano nella terapie standard anche per tumori piccoli e senza coinvolgimento linfonodale. L’ obiettivo del senologo, medico e chirurgo, e’ il controllo locale della malattia attraverso le procedure chirurgica e radioterapica e la prevenzione di una successiva metastatizzazione con le terapie sistemiche.
La terapia sistemica ha assunto, quindi, un ruolo fondamentale per il controllo della malattia. Basti pensare a come alcuni chirurghi, più di 40 anni fa, avendo intuito una connessione ormonale, asportavano alle pazienti giovani oltre che il seno anche le ovaie(riducendo così lo stimolo ormonale). Nel 1986 venne poi approvata per i tumori estrogeno-dipendenti la terapia antiormonale con il tamoxifene.
Oggi, in caso di tumore al seno, ci sono diverse terapie a cui si può essere sottoposte.
- La terapia endocrina (quindi antiormonale) con antiestrogeni, inibitori delle aromatasi e agonisti delle gonadotropine viene consigliata per i tumori estrogeno-dipendenti. Il tipo di terapia e la sua durata, cambiano a seconda che la stessa venga effettuata prima o dopo la menopausa ed in base al coinvolgimento linfonodale.
Dal 2015 sono state approvate le prime terapie a bersaglio molecolare con l’intento di migliorare l’ efficacia della terapia antiormonale. Inizialmente somministrate solo ai pazienti con metastasi, da un anno e mezzo a questa parte, queste vengono utilizzate, in caso di maggior rischio di recidiva, nella terapia adiuvante. - La chemioterapia è indicata per i tumori più aggressivi (come i tripli negativi oppure gli HER2 positivi) oppure in caso di tumori estrogeno-dipendenti localmente avanzati (di grandi dimensioni e con presenza di metastasi linfonodali alla diagnosi).
Nel caso di pazienti con tumori HER2 positivi, la chemioterapia viene combinata con uno o più anticorpi (Trastuzumab e Pertuzumab) e somministrata prima di effettuare l’intervento chirurgico, con la speranza di raggiungere una remissione completa sul pezzo operatorio (assenza completa di tumore all’esame istologico). A seconda della risposta, si deciderà di completare la terapia postoperatoria (adiuvante) con uno o due anticorpi oppure con una combinazione anticorpo-chemioterapia per un anno al massimo.
Per i tumori tripli negativi si procedere in maniera simile: anche questi vengono in linea di massima trattati con una chemioterapia neoadiuvante e qualora non sia stata raggiunta una remissione completa si provvederà di completare la terapia chemioterapica dopo l’intervento.
Dal 2018 sono poi arrivati i primi test genetici che identificano il paziente che può trarre beneficio da una terapia adiuvante, in quanto in possesso di un rischio maggiore di sviluppare metastasi nel corso degli anni successivi. La direzione che si sta seguendo attualmente è quindi quella di scegliere terapie sempre più mirate ed ad hoc per il paziente.
RIFERIMENTI:
Dott.ssa Claudia Iannetti
Unità Senologica – Clinica Chirurgica di Innsbruck
